Conduta clínica perante o diagnóstico de sepse grave e choque séptico

• Ressuscitação inicial preconizada nas primeiras 6 horas pós-diagnóstico

Deve-se iniciar imediatamente a reposição volêmica em pacientes com hipotensão ou com elevação do lactato sérico superior a 4 mmol / l; não se deve aguardar a admissão em UTI.

• Consideram-se metas da reposição volêmica:

- A pressão venosa central (PVC) de 8-12 mm Hg. Deve-se ressaltar que se recomenda o valor da PVC mais elevado, de 12-15 mmHg, na presença de ventilação mecânica ou na diminuição da complacência ventricular pré-existente;

- A média da pressão arterial sistêmica ≥ 65 mm Hg;

- O débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h;

- Saturação de oxigênio venoso central (veia cava superior) ≥ 70%, ou venoso misto ≥ 65%.

• Se não atingiu a saturação de oxigênio venoso objetivado, devemos:

- Considerar a necessidade da reposição de mais fluido;

- Transfundir concentrado de hemácias, se necessário quando hematócrito ≥ 30% e / ou;

- Infusão de dobutamina

• Diagnóstico

Devemos obter culturas apropriadas antes da administração de antibióticos, desde que não atrase significativamente o uso de antimicrobianos.

- Obter duas ou mais hemoculturas;

- Uma ou mais das hemoculturas deve ser percutânea;

- Uma hemocultura proveniente de cada dispositivo de acesso vascular colocado há mais de 48 horas;

- Hemoculturade outros sítios clinicamente indicados.

Recomenda-se a realização de estudos de imagem prontamente, a fim de investigar qualquer fonte de infecção; se for seguro fazê-lo.

• Antibioticoterapia:

A administração de antibióticos por via intravenosa deve ser iniciada o mais cedo possível e sempre dentro da primeira hora após o diagnóstico de sepse grave e choque séptico.

• O medicamento deve ser de amplo espectro: um ou mais agentes ativos contra a provável etiologia bacteriana / fúngica e com boa penetração na fonte de infecção suspeita.

• Reavaliar, diariamente, o regime antimicrobiano instituído, para então otimizar a eficácia, prevenir a resistência, bem como evitar a toxicidade e minimizar os custos.

- Considerar a associação de fármacos em infecções por Pseudomonas sp;

- Considerar a terapia empírica combinada em pacientes neutropênicos;

- A terapia combinada não pode ultrapassar mais de 3-5 dias.

• A duração do tratamento normalmente limita-se a 7-10 dias; no entanto, necessita-se prolongá-lo, se a resposta for lenta ou na presença de deficiências imunológicas.

• Suspende-se a terapia antimicrobiana se a causa for considerada não-infecciosa.

• Identificação da origem infecciosa e controle

• Um específico foco anatômico de infecção deve ser estabelecido o mais rapidamente possível e dentro das primeiras 6 horas de apresentação clínica.

• Avalia-se um provável foco de infecção passível de medidas de controle (por exemplo, drenagem de abscessos e desbridamento de tecido).

• Deve-se implementar medidas de controle da infecção, logo após o sucesso da reanimação inicial; excetuando-se a necrose pancreática infectada, no qual o melhor é retardar a intervenção cirúrgica.

• Escolha da medida de controle da infecção com eficácia máxima e mínima complicação fisiológica.

• Os dispositivos de acesso intravasculares devem ser retirados se forem considerados potencialmente infectados.

• Fluidoterapia

• Ressucitação com fluidos cristalóides ou colóides.

• Alvo da PVC ≥ 8mmHg (≥ 12mmHg, se em ventilação mecânica).

• Continue a reposição de fluido enquanto estiver associada a uma melhora hemodinâmica.

• Administre 1000 ml de fluido de cristalóides ou 300-500 ml de colóides em 30 minutos. A infusão mais rápida, bem como de maior de volume pode ser necessária nos casos de sepse com hipoperfusão do tecido.

• A taxa de administração de fluidos deve ser reduzida, caso as pressões de enchimento cardíaco aumentarem sem concomitante melhora hemodinâmica.

• Vasopressores

• Devemos manter a PAM ≥ 65mmHg.

• A norepinefrina ou dopamina, administradas por via venosa central, são os vasopressores de primeira escolha.

- Epinefrina, fenilefrina, ou vasopressina não devem ser, inicialmente, administrados como vasopressores no choque séptico. Vasopressina pode ser subsequentemente adicionada a norepinefrina, com antecipação de um efeito equivalente a norepinefrina isolada;

- Administre adrenalina como agente de primeira escolha no choque séptico quando a pressão arterial é pouco responsiva à norepinefrina ou dopamina.

• Não utilizar dose baixa de dopamina para nefroproteção.

• Em pacientes que necessitam de vasopressores, deve-se inserir um cateter arterial.

• Terapia inotrópica

• Use dobutamina em pacientes com disfunção miocárdica, tal como indicado pela elevação de pressões de enchimento cardíaco, bem como do baixo débito cardíaco.

• Não aumentar o índice cardíaco a níveis acima do normal pré-determinados.

• Esteróides

• Considere hidrocortisona intravenosa para adultos com choque séptico, quando a hipotensão permanece pouco responsiva à reposição hídrica adequada, bem como uso de vasopressores.

• Teste de estimulação do ACTH não é recomendado para identificar o subgrupo de adultos com choque séptico, que deve receber hidrocortisona.

• Hidrocortisona é preferível a dexametasona.

• A corticoterapia poderá ser desmamada uma vez que os vasopressores não são mais necessários.

- A dose de hidrocortisona deve ser < 300mg/dia;

• Proteína C recombinante humana ativada (rhAPC)

• Considere a administração de rhAPC em pacientes adultos com sepse associada a disfunção de órgãos, com avaliação clínica de alto risco de vida (normalmente APACHE II ≥ 25 ou falência múltipla de órgãos) se não houver contra-indicações.

- Os pacientes adultos com sepse grave e baixo risco de vida (por exemplo: APACHE II < 20 ou uma disfunçâo orgânica) não devem receber rhAPC.

• Tranfusão de sangue

• Administre hemoconcentrado quando a hemoglobina diminuir para <7,0 g / dl (<70 g / L); meta: hemoglobina de 7,0-9,0 g / dl em adultos.

- Um nível mais elevado de hemoglobina pode ser necessário em circunstâncias especiais (por exemplo, isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda ou acidose láctica).

• Não administre eritropoietina para o tratamento de sepse associada a anemia. A eritropoietina pode ser usada em outras condições clínicas.

• Não use plasma fresco congelado para corrigir anomalias laboratoriais de coagulação, a menos que haja sangramento ou procedimentos invasivos programados.

• Não administrar a terapia de antitrombina.

• Deve-se administrar plaquetas quando:

- Valor inferior a 5.000/mm3, independentemente do sangramento.

- Variar de 5000 a 30.000 / mm3, sem risco de sangramento significativo.

- Aumento do número de plaquetas (≥ 50.000 / mm3) são necessários para a cirurgia ou procedimentos invasivos.

• O controle da glicemia

• Use insulina por via IV para controlar a hiperglicemia em pacientes com sepse grave para a estabilização na UTI.

• Preconiza-se manter a glicemia <150 mg / dl (8.3mmol / L), utilizando um protocolo validado para ajuste da dose de insulina.

- Fornecer uma fonte calórica de glicose e avaliar a glicemia a cada 1-2 h (4 horas quando estável) em pacientes que receberam insulina intravenosa;

- Interpretar com cautela os níveis baixos de glicose sérica obtidos com o teste rápido de glicemia, uma vez que essas técnicas podem superestimar o sangue arterial ou valores da glicose no plasma.

• Diálise

• A hemodiálise intermitente e a hemofiltração veno-venosa contínua (HVVC) são consideradas equivalentes. (2B)

• HVVC oferece uma gestão mais fácil em doentes hemodinamicamente instáveis.

• Terapia com bicarbonato

- Não administre bicarbonato com o objetivo de melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressores, quando houver acidose lática induzida pela hipoperfusão, com pH ≥ 7,15.

Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)

• Use heparina não fracionada (HNF) em baixa dose ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), a menos que contra-indicada. É recomendado o uso de um dispositivo mecânico profilático, tais como meias de compressão ou um dispositivo de compressão intermitente, quando a heparina é contra-indicada.

• Use a combinação de terapia farmacológica e mecânica para os pacientes com risco muito elevado para TVP.

• Em pacientes com risco muito elevadode TVP, a HBPM deve ser usada ao invés de HNF.

• Profilaxia de úlcera de estresse

- Deve-se realizar profilaxia da úlcera de estresse administrando-se bloqueador dos receptores de H2 ou inibidor da bomba de prótons. Benefícios da prevenção de hemorragia do trato gastrintestinal superior devem ser avaliados, bem como o potencial para o desenvolvimento de pneumonia por ventilação mecânica.

• Considerações

- Discutir o planejamento da assistência médica com os pacientes e suas famílias. Informar sobre os prováveis resultados e estabelecer expectativas realistas.

• Bibliografia

• R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD; Konrad Reinhart, MD; Derek C. Angus, MD, MPH; Christian Brun-Buisson, MD; Richard Beale, MD; Thierry Calandra, MD, PhD; Jean-Francois Dhainaut, MD; Herwig Gerlach, MD; Maurene Harvey, RN; John J. Marini, MD; John Marshall, MD; Marco Ranieri, MD; Graham Ramsay, MD; Jonathan Sevransky, MD; B. Taylor Thompson, MD; Sean Townsend, MD; Jeffrey S. Vender, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Disponível em: http://www.survivingsepsis.org/About_the_Campaign/Documents/Final%2008%20SSC%20Guidelines.pdf. Acessado em 03/04/2012.

Artigo elaborado para o Medportal  por Angélica Guimarães Andrade.

Publicado no Medportal em 07/08/2012

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1 Comment

Priscila Salvador

about 2 anos ago Responder

Gostaria de fazer cursos e aulas de SEPSE.

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