Tumor de Células Germinativas: Tumor não seminomatoso primário de mediastino

INTRODUÇÃO:

Os tumores de células germinativas (TCG) são neoplasias incomuns na população, acometendo freqüentemente as gônadas. Porém, podem ser encontrados tumores primários em outras localizações como a glândula pineal, o mediastino, o retroperitôneo e a área sacral.1 Os tumores de células germinativas primários do mediastino (TCGM) possuem localização mais frequente no mediastino antero-superior e podem corresponder de 10% a 20% de todas as neoplasias mediastinais.1,2

Possuem origem nas células germinativas primordiais, em que ocorre uma falha, durante sua migração na embriogênese da borda urogenital e localizam-se, por fim, no mediastino ou distribuem-se fisiologicamente para fígado, medula espinhal e cérebro.3 Histologicamente, as lesões são idênticas aos tumores gonadais primários, embora não sejam consideradas metásteses.2

 

CLASSIFICAÇÃO:

Quanto a sua classificação podem ser Benignos (Teratomas maduros e Cistos dermoides) ou Malignos (Seminomatosos e Não Seminomatosos).  Os Tumores Não Seminomatosos compreendem os Teratomas imaturos; os Teratomas com componentes malignos; os Coriocarcinomas; os Carcinomas de células embrionárias; os Tumores de células endodérmicas (de saco vitelínico) e os Tumores de células germinativas mistas.4

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA:

Os Tumores Não Seminomatosos (TNS) são mais agressivos, frequentemente disseminados no momento do diagnóstico, tendem a produzir Beta-HCG (β-HCG) ou Alfa-Fetoproteína (AFP) e raramente são radiossensíveis. Epidemiologicamente, representam de 1% a 3,5% de todos os tumores mediastinais e de 1% a 2% de todos os TCG no sexo masculino, atingem em sua maioria homens de terceira e quarta década de idade, podendo ocorrer em crianças3. Os sintomas mais comuns na apresentação inicial são: dispnéia, dor torácica, tosse, febre, perda ponderal, síndrome de oclusão de veia cava, astenia ou fadiga e dor em outras localizações além do tórax. Sintomas e sinais menos prevalentes descritos foram: massa em parede torácica ou cervical, hemoptise, rouquidão, náuseas ou disfagia. Vale ressaltar que a sintomatologia do paciente varia conforme o tamanho do tumor no tórax. Crianças costumam apresentar puberdade precoce.5

Algumas síndromes genéticas, por alterações cromossomiais, estão associadas a uma incidência aumentada de Tumores Não Seminomatosos, sendo comumente observado em Síndrome de Klinefelter, trissomia do cromossoma 8 e deleção do 5q.2 Malignidades hematológicas raras também são observadas como Leucemia megacariocítica aguda; Doença sistêmica das células mastocitárias; Histiocitose maligna; e alterações como Síndrome Mielodisplásicas e Trombocitopenia idiopática refratária ao tratamento.4,6

           

EXAMES COMPLEMENTARES:

Na radiografia de tórax observa-se alargamento mediastinal, na maioria das vezes inespecífico e, presença de massa mediastinal anterior (95% dos casos), com extensão para o parênquima pulmonar, bem como estruturas adjacentes.2 A tomografia axial computadorizada de tórax com contraste endovenoso é o método de imagem de escolha na suspeita de um TCGM. Os tumores não seminomatosos costumam ter um aspecto mais agressivo, borrando os planos entre vasos, sendo mais irregulares, com densidades diferentes sugerindo áreas de hemorragia ou necrose, sem calcificações. Podem ser identificados derrames pleurais ou pericárdicos, assim como adenopatias intra e extratorácicas. Os seminomas se apresentam como massas homogêneas, bem definidas, sem grande obliteração das estruturas, mas com planos de clivagem mal definidos. A ressonância nuclear magnética é pouco útil, em razão de não acrescentar mais informações de aspecto relevantes do que as observadas na Tomografia Computadorizada.7

Os Tumores Não Seminomatosos, pela agressividade e pelo poder de invasão tecidual, tem como consequência, grande comprometimento torácico e capacidade de disseminação. Metástases são frequentes, sendo cérebro, ossos, pulmão, fígado e sistema linfáticos os locais mais encontrados.8 Em razão disso, a ressecção cirúrgica é praticamente inviável no momento do diagnóstico, principalmente nos achados tardios.6

Os marcadores tumorais séricos gonadotrofina coriônica humana β (β-HCG), alfafetoproteína (AFP) e desidrogenase lática (LDH) são indispensáveis para o diagnóstico dos tumores de células germinativas e para acompanhamento da resposta tumoral ao iniciar o tratamento. O seminoma primário de mediastino pode estar associado à baixa elevação do β-HCG (usualmente abaixo de 100 mUI/ml) e seu diagnóstico requer níveis normais de AFP. Elevações significativas de AFP pode indicar a presença de componente tumoral não-seminomatoso.9 A LDH está elevada nos seminomas e não seminomas, porém é menos específica. Como os marcadores séricos, AFP e β-HCG, são úteis para avaliar resposta tumoral ao tratamento, após quimioterapia ou cirurgia, as concentrações dos marcadores tumorais devem diminuir de acordo com suas meias-vidas, sendo 30 horas para a ß-HCG e cinco a sete dias para AFP.7,2

 

ESTADIAMENTO:

O estadiamento clínico desses tumores consiste na divisão nos seguintes grupos: estadio I para os tumores restritos ao mediastino sem envolvimento de estruturas adjacentes; estadio II para aqueles restritos ao mediastino com evidência macroscópica ou microscópica de infiltração em estruturas vizinhas como pleura, pericárdio, grandes vasos, por exemplo; e estadio III para os tumores com evidência de metástases intra ou extratorácicas.1

 

TRATAMENTO:

A quimioterapia sistêmica com a combinação de bleomicina, etoposide e cisplatina (BEP) é considerada o tratamento padrão para os TCGM não seminomatosos.10 Nos pacientes que obtiveram resposta completa à quimioterapia, baseada em cisplatina, e que apresentaram declínio rápido dos marcadores tumorais observa-se maiores chances de sobrevida.10,11

 

PROGNÓSTICO:

Segundo a classificação do Consenso Internacional dos Tumores de Células Germinativas12, os pacientes com tumores não seminomatosos de localização primária mediastinal representam uma entidade clínica distinta com pior prognóstico (sobrevida em cinco anos ao redor de 40%) que tumores seminomatosos, e pior em relação aos tumores gonadais.13 Quando comparados com os outros pacientes diagnosticados com tumores de células germinativas (seminomas e não seminomas) de localização diferente, apresentam índices menores de resposta completa ao tratamento, além de altos índices de recorrência e falência de terapia de resgate. Isso ocorre porque o tumor mediastinal geralmente se apresenta em estado mais avançado, por ser oligossintomático, mesmo sendo grande; e possuir alta capacidade de disseminação hematogênica, tendo em vista sua localização.12

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Moran CA, Suster S. Primary germ cell tumors of the mediastinum: I. Analysis of 322 cases with special emphasis on teratomatous lesions and a proposal for histopathologic classification and clinical staging. Cancer 1997;80:681-90.

2. Couto Wilson José, Gross Jefferson Luiz, Deheinzelin Daniel, Younes Riad Naim. Tumores de células germinativas primários do mediastino. Rev. Assoc. Med. Bras.  [serial on the Internet]. 2006  June [cited  2012  Jan  11] ;  52(3): 182-186.

3. Weidner N. Germ-cell tumors of the mediastinum. Semin Diagn Pathol 1999; 16:42-50.

4. Medeiros Carlos R.. Tumor mediastinal de células germinativas e sua relação com anormalidades hematológicas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.  [serial on the Internet]. 2000  Aug [cited  2012  Jan  11] ;  22(2): 129-132.

5. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, Schmoll HJ, Horwich A, Gerl A, et al. Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol. 2002; 20:1864-73.

6. Davis RD Jr, Oldham HN Jr, Sabiston DC Jr. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management, and results. Ann Thorac Surg. Sep 1987;44(3):229-37

7. Wright CD. Germ cell tumours of the mediastinum. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Vischel HC, editors. Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002. p.1711-19.

8. Moran CA, Suster S, Koss MN. Primary germ cell tumors of the mediastinum: III. Yolk sac tumor, embryonal carcinoma, choriocarcinoma, and combined nonteratomatous germ cell tumors of the mediastinum-a clinicopathologic and immunohistochemical study of 64 cases. Cancer 1997;80:699-707.

9. Moran CA, Suster S, Przygodzki RM, Koss MN. Primary germ cell tumors of the mediastinum: II. Mediastinal seminomas–a clinicopathologic and immunohistochemical study of 120 cases. Cancer 1997;80:691-8.

10. Flores RJ. Surgical management of primary mediastinal germ cell tumours. General thoracic experts techiniques: CTSNET Experts’ techniques; 2004. Avaliable from: http://www.ctsnet.org/doc/8875.2004.

11. Takeda S, Miyoshi S, Ohta M, Minami M, Masaoka A, Matsuda H. Primary germ cell tumors in the mediastinum: a 50-year experience at a single Japanese institution. Cancer 2003; 97:367-76.

12. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 1997;15:594-603.

13. Raghavan D, Barrett A. Mediastinal seminomas. Cancer 1980;46:1187-91.

 


Artigo elaborado para o Medportal  por Pedro Henrique de Abreu Macedo

 

Publicado no Medportal em 02/04/2012

 

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