Nefrolitíase – Atualização – Cursos Online Medicina

Conduta na Nefrolitíase

A nefrolitíase é uma patologia extremamente comum, vista rotineiramente nos diversos serviços de Emergência e de Pronto-Atendimento. Embora tão prevalente, sua abordagem ainda gera muitas dúvidas nos profissionais da saúde em função das diversas modalidades terapêuticas disponíveis e da dificuldade de indicá-las corretamente.

É importante destacar que a grande maioria dos casos de nefrolitíase é assintomática, decorrente de cálculos pequenos, que são eliminados espontaneamente. No entanto, nos demais casos, os cálculos podem ser grandes o suficiente para sofrer impactação ao longo das vias urinárias, gerando a sintomatologia típica da nefrolitíase. Essa obstrução ocorre principalmente em três pontos: na junção ureteropélvica, no terço médio do ureter ou na junção vesico-ureteral.

Clinicamente, é suspeitada pelo achado de hematúria macroscópica associada à cólica nefrética e hidronefrose a esclarecer. O padrão da dor depende do local de obstrução. Nos cálculos proximais, próximos à pelve renal, ocorre uma dor predominantemente em flanco, associada a náuseas, vômitos e sudorese. Já na obstrução em terço médio do ureter, a dor pode ser mais baixa, com irradiação para a pelve, referida no ligamento inguinal, testículos ou grandes lábios. Já nos casos de obstrução baixa, próxima à junção vesico-ureteral, o quadro pode simular uma cistite, com disúria e polaciúria.

Os quadros de nefrolitíase podem ser complicados por pielonefrite, em função da estase e inflamação nas vias urinárias, gerando sintomatologia típica desta condição. Além disso, nos casos de obstrução completa, pode ocorrer hidronefrose com evolução progressiva para perda de função renal.

O diagnóstico da nefrolitíase é dado por algum método de imagem que evidencie a presença do cálculo em topografia de vias urinárias. A radiografia simples de abdome apresenta uma sensibilidade razoável, porém não mostra os cálculos de ácido úrico por serem radiotransparentes. A USG e a urografia excretora apresentam rendimento muito bom, com a vantagem da urografia excretora ainda fornecer informações sobre a função renal; a USG teria como vantagem o fato de não usar contraste. No entanto, o exame padrão-ouro para o diagnóstico de nefrolitíase é, sem dúvida, a TC de abdome sem contraste, com sensibilidade e especificidade próximas de 100%.

É importante destacar o papel do EAS no diagnóstico da nefrolitíase. Esse exame geralmente é solicitado nos quadros de cólica nefrética associada à hematúria. No entanto, não é diagnóstico de nefrolitíase uma vez que a maioria dos indivíduos com cristalúria ao EAS não desenvolve cálculo; além disso, outras condições que cursam com dor abdominal podem causar hematúria por irritação do ureter. Ainda assim, o EAS é útil por fornecer indícios do tipo de cálculo envolvido com o quadro de nefrolitíase e por auxiliar no diagnóstico de infecção associada.

Uma vez diagnosticada a nefrolitíase, a conduta dependerá da sintomatologia e do tamanho do cálculo. Todos os pacientes devem receber analgesia e hidratação venosa. A analgesia é feita preferencialmente com AINE; nos casos refratários, pode-se considerar o uso de opióides, teoricamente relacionados a diminuição da motilidade de vias urinárias. A hidratação venosa não deve ser exagerada a fim de não piorar o quadro de hidronefrose; deve ser suficiente apenas para corrigir a perda líquida do paciente.

A grande questão na abordagem dos casos de nefrolitíase é a indicação ou não de intervenção urológica. De uma maneira geral, os pacientes assintomáticos com cálculos menores do que 7-10 mm não devem ser abordados, uma vez que a chance de eliminação espontânea é muito grande. Nesses casos, apenas a analgesia e hidratação adequadas são suficientes. Recentemente, estudos indicaram que o uso de bloqueadores alfa-1 adrenérgicos poderia ser indicado a esse grupo de pacientes, com o intuito de relaxar a musculatura lisa das vias urinárias, facilitando a expulsão do cálculo.

A terapia intervencionista estaria indicada nos pacientes sintomáticos ou naqueles com cálculos maiores do que 7-10 mm. Além disso, em algumas situações específicas, os cálculos assintomáticos também devem ser abordados: cálculo coraliforme; cálculo causando obstrução ureteral total em rim único com insuficiência renal; e cálculos associados a pielonefrite não drenada. Nesses casos, a modalidade terapêutica de intervenção em vias urinárias dependerá basicamente da localização da obstrução.

Os cálculos em ureter proximal menores de 2 cm deverão ser abordados com litotripsia extracorpórea por ondas de choque, gerando fragmentos menores que poderão ser eliminados espontaneamente pela urina. No entanto, os cálculos proximais maiores do que 2 cm ou aqueles refratário às ondas de choque e os cálculos coraliformes deverão ser tratados com nefrolitotomia percutânea.

Cálculos em terço médio do ureter podem ser abordados com litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou, se disponível, por ureteroscopia flexível ou semi-rígida. Já os cálculos mais proximais, na região da junção vesico-ureteral podem ser abordados diretamente através da ureteroscopia rígida.

Os cálculos refratários a todas as abordagens anteriores podem ser tratados com nefrolitotomia aberta, um procedimento cada vez mais em desuso.

Nos casos de nefrolitíase complicada por pielonefrite não drenada ou por obstrução ureteral total em rim único, a desobstrução das vias urinárias deve ser instituída prontamente através de nefrostomia percutânea ou da introdução de um cateter duplo J.

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Artigo elaborado por Guilherme Meyer para o Medportal.

Publicado no Medportal em 12/07/2011.

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