Appendix pain

Apendicite Aguda

Conceito

Inflamação aguda do apêndice vermiforme. Considerada a causa mais comum de abdome agudo não traumático em adultos jovens com pico de incidência entre 10 e 30 anos, e discreto predomínio no sexo masculino.

 

Etiologia

Decorre da obstrução do lúmen apendicular. As causas mais comuns são: obstrução por fecalito ou hiperplasia dos folículos linfóides (infecciosa). Como outras causas podemos citar: corpos estranhos (ex.: caroço de feijão), bário, tumores, ascaris, entre outros.

 

Anatomia e Fisiopatologia

O apêndice insere-se no ceco, no seu contorno póstero- medial, no exato ponto de convergência das três tênias musculares. O apêndice normal mede de 2 a 20 cm (média de 9 cm de comprimento nos adultos). A posição do apêndice varia na cavidade abdominal, dependendo do seu tamanho e posição no ceco, além do grau de mobilidade. Normalmente, encontra-se a 5 cm da crista ilíaca antero-superior, na linha que vai desta à cicatriz umbilical (Ponto de McBurney). Entretanto, pode ter localização ascendente (retrocecal, subserosa ou sub-hepática), ilíaca ou pélvica. Essas posições diversas são de grande importância pois, em função delas, a sintomatologia e os sinais podem variar.

Devido à obstrução apendicular (total ou parcial), ocorre um efeito de alça fechada. A secreção luminal, produzida pelas células caliciformes, se acumulam, promovendo uma estase do líquido e formando um meio de cultura para o crescimento bacteriano, principalmente E. coli e B. fragilis. O aumento da pressão intraluminal e a distensão do órgão causam uma diminuição do retorno venoso bem como do suprimento arterial. Esse fato gera uma isquemia que leva à necrose e perfuração.

A dor gerada pela distensão do órgão é decorrente do estímulo das fibras aferentes das terminações simpáticas. Inicialmente referida na região periumbilical ou epigástrica, sendo mal definida (dor visceral). Quando a inflamação evolui e atinge a serosa do órgão entrando em contato com o peritônio parietal, horas após o início do quadro, a dor passa a ser localizada no metâmero de origem embriológica comum (fossa ilíaca direita) (dor referida). Essa dor é intensa em FID sendo acompanhada de descompressão dolorosa à palpação.

 

Correlação clínico-patológica

O apêndice pode apresentar diferentes graus de inflamação que não necessariamente correspondem com a sintomatologia apresentada pelo paciente. Sendo assim, lesões avançadas podem coexistir com sintomas iniciais discretos. Um apêndice roto, bloqueado por aderências, pode gerar sintomas leves. A apendicite aguda pode manifestar-se com as seguintes fases:

1. Catarral-aguda,

2. Supurativa,

3. Gangrenosa

4. Hiperplásica.

Na apendicite catarral aguda, encontram-se edema e hiperemia da parede, onde há poucos neutrófilos ainda. É nessa fase que o apêndice suspeito de inflamação deve ser retirado para prevenir o perigo de ruptura e da peritonite localizada, difusa ou generalizada.

A apendicite supurativa caracteriza-se por edema e hiperemia da parede e há úlceras na mucosa com exsudato fibrinoso. Os neutrófilos são abundantes e, em alguns casos, observa-se a presença de pus.

Na apendicite gangrenosa, observam-se áreas extensas de necrose da parede do apêndice que se encontra aumentado de volume, distendido, de coloração acinzentada e freqüentemente com pus. Quando ocorre obstrução da luz do apêndice, há dilatação distal em razão da proliferação bacteriana, levando à inflamação da parede e ao risco de perfuração, o qual é maior que nas fases anteriores.

Na apendicite hiperplásica, surge um plastrão na fossa ilíaca direita, que corresponde ao apêndice aumentado e epíplon.

 

Quadro Clínico

A dor abdominal ocorre em 100% dos casos sendo inicialmente inespecífica na região periumbilical ou no epigastro evoluindo para FID no ponto de McBurney, em cólica, porém se tornando constante a medida que o processo inflamatório evolui, aproximadamente 12h após o início dele. Outros sintomas associados: anorexia, vômitos e náuseas, alterações do hábito intestinal (mais freqüente constipação), febre (raramente maior que 38,3ºC, caso não haja complicações).

 

Obs.: Dependendo da posição da ponta do apêndice inflamado, sintomas atípicos podem ocorrer, por ex., manifestações urinárias ou hematúria macroscópica. Além disso, pode haver hipersensibilidade no flanco e na FID (apêndice retrocecal), dor local e suprapúbica no exame retal (apêndice pélvico).

 

No exame físico o paciente encontra-se imóvel ao leito, com a coxa direita encolhida, com hipersensibilidade cutânea e à palpação, principalmente em FID., com defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária. Pode haver ainda hiperestesia cutânea no dermátomo T10-12.


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SINAIS SEMIOLÓGICOS ENCONTRADOS NA APENDICITE AGUDA

Sinal de Blumberg: Descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal

Sinal de Rovsing: Dor na FID quando se comprime a FIE

Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MMII esticado

Sinal de Lenander: Diferença das temperaturas axilar e retal maior do que 1ºC

Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa D seguida de sua abdução com o paciente deitado sobre seu lado E.

Sinal do Obturador: Dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decúbito dorsal.

Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse

 

O quadro da apendicite pode ser diferente em 3 grupos distintos: crianças, idosos e gestantes. Nas crianças a febre geralmente é alta, ocorre vômitos intensos, episódios diarreicos mais freqüentes e letargia. A progressão é rápida, e o diagnóstico tardio, com 15 a 65% de chances de perfuração. A peritonite generalizada é mais freqüente. No idoso, a temperatura é menos elevada e a dor abdominal mais insidiosa. O diagnóstico é tardio e é alta a mortalidade. Na gestante é a emergência cirúrgica extrauterina mais comum. Ocorre com maior freqüência nos dois primeiros trimestres. O diagnóstico é dificultado pelo deslocamento do apêndice pelo útero gravídico e pelas náuseas, vômitos e dores abdominais comuns na gravidez.

 

Diagnóstico:

É feito através de um exame físico bem realizado e pode-se pedir alguns exames complementares:

Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda aparece em 75% dos casos.

Exame de urina: geralmente normal, só encontra-se alterado quando o apêndice está próximo ao ureter ou à bexiga: hematúria e/ou piúria mas sem bacteriúria.

Raio-X simples de abdome: apêndice pode estar preenchido por gás, fecalito pode ser radiopaco, ceco pode estar deformado, nível hidroaéreo presente, ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo), íleo paralítico.

Ultrasonografia: Permite descartar outra doença pélvica: útil na avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou mesmo líquido fora da alça. A imagem em alvo no USG é latamente sugestivo de apendicite.

TC: método de maior acurácia diagnóstica na apendicite aguda. Permite reconhecer abscesso periapendicular. Achados sugestivos: Inflamação periapendicular, espessamento do apêndice e distensão do órgão, com diâmetro AP maior que 7 mm. Borramento da gordura mesentérica traduz inflamação.

 

Diagnósticos diferenciais:

Crianças em idade pré-escolar: Intussepção intestinal, diverticulite de Meckel, gastroenterites

Crianças em idade escolar: Linfadenite mesentérica e ileíte terminal;

 

Adultos: Doença inflamatória pélvica, ruptura do folículo ovariana (Mittleschmerz), torção do cisto ovariano, prenhez tubária rota, ileíte da doença de Crohn, diverticulite aguda à D, úlcera péptica perfurada, pielonefrite aguda e litíase urinária. Os distúrbios sistêmicos com manifestações abdominais são: crise falciforme, porfiria intermitente, neuropatia diabética, envenenamento por metais pesados e herpes zoster cutâneo.

 

Tratamento:

Apendicectomia de urgência (convencional ou laparoscópica) e drenagem de abcesso se necessário.  Deve-se fazer ressucitação volêmica no paciente de imediato, com atenção especial para os casos de perfuração com peritonite. A antibioticoterapia deve ser iniciada no pré-operatório e deve cobrir germes Gram negativos e anaeróbios. Na apendicite não perfurada a ATB deve ser feita durante 24h a 48h (cefoxitina IV), na apendicite gangrenosa ou perfurada, a cobertura deve ser feita também para patógenos entéricos aeróbicos e anaeróbicos (metronidazol + gentamicina ou ampicilina + clindamicina), com duração de 7 dias após a cirurgia ou até que o paciente se encontre afebril com contagem  normal de leucócitos.

 

Complicações:

A perfuração que pode acontecer pode ser: Bloqueada, quando forma um abcesso periapendicular; o paciente pode estar oligossintomático com possível desconforto em FID. Ou a perfuração ocorre para o peritônio livre, causando uma peritonite generalizada com dor abdominal de grande intensidade e difusa com abdome em tábua, elevação de temperatura e pode evoluir para sepse. Outras complicações são: íleo paralítico, abcesso intraperitoneal, algumas vezes subdiafragmático, fístula estercoral, obstrução incisional, hérnia incisional, atelectasias, pileflebite e tromboflebite do sistema porta (são raras).

 

Referências Bibliográficas:

AUTENTIC MED. Acadêmico Bolsista, 2009. Harrison´s Principles of Internacional Medicine. Kasper ET AL. 17ª ed. McGraw- Hill 2008. MARIN, Renata Lopes Vieira. NOGUEIRA, Mario Victor de Faria. Apendicite Aguda no Paciente Idoso – Relato de Caso”. Monografia para Conclusão do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do HSE. PORTO, Celmo Celeno. Vademecum de clínica médica, 2 ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. TORRES, Orlando Jorge Martins, TCBC – MA, LINS, Alzira de Alencar Lima, NUNES, Paulo Márcio Sousa, CORRÊA, Flavia Carvalhal Frazão, JÚNIOR, Osvaldo Soares de Carvalho, CASTRO, Flávio Costa e. “Avaliação ultra-sonográfica da apendicite aguda”. Rev. Col. Bras. Cir. vol.28 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2001.

Artigo elaborado para o Medportal por Carolina Stoffel.

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2 Comments

marpel

about 9 meses ago Responder

muito completo e bem feito esse artigo muito obrigado

Afonso Lenguka

about 2 semanas ago Responder

Parabéns pra vcs! Amei o site!

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