Aneurisma de Aorta Abdominal

INTRODUÇÃO

O aneurisma de aorta abdominal é mais comum do que o aneurisma torácico, sendo a maioria infra-renal. A idade é um fator de risco importante, dentre outros. É importante o acompanhamento adequado destes pacientes devido ao risco de complicações, como obstrução, embolização e ruptura de aorta, que pode ser fatal.

 

FATORES DE RISCO

Os principais são tabagismo, sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, aterosclerose e história familiar positiva.

Idade é importante fator de risco – a incidência aumenta em homens >55 anos e mulheres > 70 anos.

O tabagismo também aumenta o risco de ruptura e o risco associado ao reparo.

Homens tem mais chance de ter aneurismas > 4cm, porém as mulheres tem mais chance de ruptura.

Em pacientes com história familiar positiva, o aneurisma ocorre em idade mais jovem, com maior risco de ruptura.

A aterosclerose é a principal causa de aneurisma abdominal, podendo levar à obstrução estenótica (confinado à aorta infra-renal) e à dilatação aneurismática.

Há também a possibilidade de efeitos relacionados à inflamação e infecção, viral ou bacteriana. Independente do estímulo, macrófagos produzem enzimas que degradam elastina e colágeno. Há degradação e síntese, com remodelamento aórtico. Há estudos com doxiciclina em pacientes com aneurisma de aorta, possivelmente pela ação sobre Clamydia pneumoniae.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A maioria dos pacientes não apresenta sintomas, sendo o aneurisma descoberto em exames de imagem ou ao exame físico. Pacientes com idade menor do que 50 anos tendem a ser mais sintomáticos ao diagnóstico. Os sintomas incluem dor em hipogástrio ou na parte inferior do dorso, podendo durar de horas a dias. Ao contrário da dor muscular, o movimento não altera a dor do aneurisma, embora os pacientes possam ficar mais confortáveis em certas posições, como quando com as pernas para cima.

Em caso de ruptura do aneurisma, há desenvolvimento de dor nova ou de pior intensidade, de início súbito, podendo indicar expansão ou ruptura do aneurisma. A dor é constante, de forte intensidade, em dorso ou região inferior do abdome. A maioria dos pacientes tem massa pulsátil palpável e hipotensão. Em 80% dos casos a ruptura é para o retroperitônio; quando a ruptura é na cavidade abdominal há hemorragia incontrolável e colapso circulatório. Em 1/3 dos casos há sinais patognomônicos : dor abdominal ou dorsal + massa palpável + hipotensão. Em casos de hematoma retroperitoneal pode haver hematoma em flancos e virilha; em ruptura para a cavidade abdominal pode haver distensão abdominal; em ruptura para o duodeno há hemorragia gastrointestinal maciça.

Ao exame físico é difícil diferenciar aorta tortuosa e ectasiada de aneurisma. Pode haver doença arterial oclusiva, com diminuição de pulsos em membros inferiores. Pode haver fístula arteriovenosa por ruptura espontânea na veia cava, veia ilíaca ou veia renal, com colapso hemodinâmico e insuficiência cardíaca aguda de alto débito.

O sangue pode ficar estagnado na parede levando à formação de trombos, podendo haver embolização.

 

DIAGNÓSTICO

A ultrassonografia (USG) de abdome é a forma mais prática de screening; analisa o aneurisma nos planos transverso e longitudinal, definindo o tamanho do aneurisma em + ou – 0,3 cm; é limitado para a avaliação da aorta supra-renal e pela variabilidade interobservador. É insuficiente para planejar a cirurgia.

A tomografia computadorizada (TC) de abdome é extremamente acurada para diagnóstico e para a medida, com variação de + ou – 0,2 cm. Define melhor a forma e a extensão do aneurisma, assim como a relação anatômica com vísceras e vasos renais. As medidas tendem a ser maiores do que o USG em 0,27 cm. TC espiral helicoidal permite a avaliação tridimensional da aorta e de seus ramos.

A ressonância magnética é extremamente acurada em determinar o tamanho, definindo a extensão proximal da doença e o envolvimento ileofemoral.

A aortografia pode subestimar o tamanho do aneurisma devido à trombos intramurais, mas é um bom exame para definir a extensão suprarrenal do aneurisma e a doença associada em artérias renais, mesentérica e ileofemoral. É usada apenas em casos selecionados.

Screening em pacientes de alto risco :

Muitos autores recomendam a realização de USG, principalmente em pacientes com história familiar positiva e idade > 60 anos  com história de HAS ou tabagismo.

 

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

Em ruptura há alta mortalidade – 25% antes de chegar ao hospital e 51% após chegar ao hospital.

A mortalidade para os que vão para a cirurgia é de 46%, com sobrevida em 30 dias de 11%.

Para evitar esta mortalidade, a cirurgia é o tratamento de escolha para pacientes com risco de ruptura.

 

O risco de ruptura aumenta conforme o tamanho do aneurisma.

< 4 cm : 0,3%

4-4,9 cm : 1,5%

5-5,9 cm : 6,5%

6-6,9 cm : 10%

>7 cm : 33%

 

Em mulheres, há mais chance de ruptura, que ocorre mesmo com diâmetros menores. A ruptura é também mais comum em pacientes tabagistas e portadores de HAS.

Oitenta porcento dos aneurisma aumentam com o tempo, sendo 15-20% rapidamente (mais de 0,5 cm ao ano).

O tamanho de base é o principal preditor de expansão, com grandes aneurismas expandindo mais rápido, provavelmente pela lei de Laplace. Uma rápida expansão também prediz o risco de ruptura, principalmente em aneurismas abdominais de > 5 cm de diâmetro.

 

Tratamento cirúrgico :

O objetivo é prolongar a vida por prevenir ruptura. A mortalidade cirúrgica é em torno de 4-6% em cirurgia eletiva, sendo <2% em pacientes de baixo risco, 19% em reparo urgente e 50% em ruptura.

O tamanho do aneurisma define a indicação cirúrgica em pacientes assintomáticos.

Homens : > 5,5 cm

Mulheres : > 4,5-5,0 cm

A cirurgia consiste em abertura do aneurisma e inserção de prótese. Pode também ser realizado implante percutâneo de stents endovasculares, excluindo o aneurisma de circulação e permitindo o fluxo distalmente através da prótese. Porém, muitos pacientes não tem anatomia favorável para reparo por endoprótese; uma dificuldade é a presença de endoleaks, com a angiografia mostrando persistência do contraste no aneurisma sacular por falha em excluir totalmente o aneurisma da circulação – se não tratado, o paciente continua tendo expansão, com risco de ruptura, necessitando de intervenções secundárias. O reparo endovascular tem sido limitado a pacientes idosos com alto risco cirúrgico.

 

Avaliação do risco operatório :

Como a maioria dos casos é por aterosclerose, há alto risco de doença coronariana, doença renal ou cerebrovascular concomitante; 1/4 da mortalidade perioperatória é por infarto. A cintilografia é efetiva em identificar pacientes de alto risco de eventos isquêmicos perioperatórios. Pacientes com defeito reversível tem maior risco, sendo beneficiados de cateterismo.

Muitos indicam estratificação em pacientes com fatores de risco, independente da presença de sintomas. Embora os pacientes com artérias revascularizáveis tenham um benefício prezumível de angioplastia ou cirurgia de revascularização, esta questão não foi provada.

A monitorização perioperatória também diminui o risco de eventos cardíacos. Isquemia e infarto também podem ser prevenidos com o uso de beta-bloqueador perioperatório.

Tratamento medicamentoso :

Modificação dos fatores de risco !

Beta-Bloqueadores : diminuem o risco de expansão e ruptura – propranolol não tem impacto no crescimento de pequenos aneurismas (<4cm), mas diminui a taxa de crescimento de grandes aneurismas (>4-5 cm) em 50% ou mais; é recomendado em pacientes com grandes aneurismas que estão em tratamento medicamentoso.

Hipercolesterolemia deve ser tratada. O uso com estatinas diminui o crescimento do aneurisma.

 

SEGUIMENTO

Devemos monitorar aneurismas > 4cm para avaliar o crescimento anual > 0,5cm ou crescimento para > 5,5cm, que são as indicações cirúrgicas. Deve ser realizada TC a cada 6 meses ou a cada 3 meses em pacientes de alto risco. A TC é melhor do que USG para monitorização.

 

REFERÊNCIA

Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

 


Artigo elaborado para o Medportal  por Monique Esteves Cardoso.

Publicado no Medportal em 03/02/12

 

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